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Madeleine NGOMBET
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La politique hospitalière (1970-2005)
| La politique hospitalière (1970-2005) |
- Le système hospitalier
Les principes et le fonctionnement de l’hospitalisation sont définis par les lois du 31 décembre 1970 et du 31 juillet 1991.
La loi du 31 décembre 1970 crée la notion de service public hospitalier (SPH) : égalité d’accès, égalité de traitement, continuité du service. La loi du 31 juillet 1991 attribue aux établissements de santé, publics ou privés, des missions communes et reconnaît l’unicité du système hospitalier au-delà du statut des établissements.
Les établissements de santé doivent assurer quatre types de mission : soins, information du patient, évaluation et analyse de l’activité, enfin mission de santé publique. Pour les mener à bien, le système hospitalier est régi par deux entités administratives principales : la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins et les agences régionales de l’hospitalisation. Le système hospitalier français étant mixte, les établissements publics et les établissements privés ont des statuts différents. Quant aux hôpitaux publics, leur organisation interne est définie nationalement et l’activité de la plupart de leurs salariés non médecins est encadrée par les règles de la fonction publique.
Le Plan Hôpital 2007 tend à réformer, pour partie, le système hospitalier français en renforçant le pouvoir des agences régionales de l’hospitalisation et en modifiant les règles de la "gouvernance hospitalière"
Les structures administratives
Le pilotage de la politique hospitalière est assuré, au plan national, par la Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins (DHOS) et, au plan régional, par les agences régionales de l’hospitalisation (ARH).
Construite en 2000 à partir de l’ancienne direction des Hôpitaux, la DHOS exerce une mission générale d’organisation de l’offre de soins à la fois en ville et en établissement. Elle est ainsi compétente à l’égard de l’ensemble des établissements de santé : les établissements publics, les établissements privés non lucratifs participant ou non au service public hospitalier, les établissements privés lucratifs. La DHOS doit assurer la prise en charge globale du malade, elle suscite donc la complémentarité des différentes structures et des professionnels de santé, notamment par la création de réseaux et de filières de soins. Elle suit la mise en oeuvre de la procédure d’accréditation, conçoit, met en oeuvre et assure le suivi de la politique de tarification et de régulation financière des établissements de santé. Enfin, elle élabore les règles relatives à la fonction publique hospitalière et aux praticiens du secteur hospitalier.
Les 26 agences régionales de l’hospitalisation (ARH) ont été créées par l’ordonnance du 24 avril 1996 portant réforme de l’hospitalisation publique et privée. Leurs attributions portent sur deux domaines : 
l’organisation de l’hospitalisation publique et privée, avec, en particulier, l’élaboration des schémas régionaux de l’organisation sanitaire (SROS). Les ARH ont le pouvoir de suspendre ou de retirer des autorisations d’activité, ou d’en modifier le contenu ; la répartition des enveloppes financières régionales entre les établissements publics et privés, en tenant compte de l’activité de chacun et des objectifs négociés chaque année avec eux. L’ordonnance de simplification administrative du 4 septembre 2003 renforce le rôle des ARH et de leur directeur en leur transférant des compétences jusque là détenues par le ministre de la Santé ou le préfet (sécurité sanitaire des établissements de santé, pouvoir de suspendre en cas d’urgence ou de danger grave le droit d’exercice des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et pharmaciens y exerçant...).
Typologie des établissements de santé
Le système hospitalier français se compose d’établissements de santé publics et d’établissements de santé privés. On distingue les hôpitaux publics, établissements publics rattachés à une collectivité locale, des hôpitaux privés à but lucratif, sociétés commerciales, et des hôpitaux privés à but non lucratif, associations loi 1901.
La loi du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière amène par la notion de service public hospitalier une nouvelle distinction : 
les établissements publics de santé ; les établissements de santé privés à but non lucratif admis (sous certaines conditions) à participer à l’exécution du service public hospitalier. Ces établissements signent une convention de participation au service public hospitalier et sont de fait soumis à certaines obligations de service public ; les établissements de santé privés autres que ceux qui assurent le service public hospitalier.
Les établissements de santé publics et privés assurent les examens de diagnostic, la surveillance et le traitement des malades, des blessés et des femmes enceintes. Ils participent également à des missions de santé publique.
1. Les établissements publics
Les établissements publics de santé sont des personnes morales de droit public. Ils assurent une mission de service public et sont soumis au contrôle de l’Etat. Le plus souvent rattachés à une commune, ils jouissent d’une certaine autonomie de gestion. Il existe différents types d’hôpitaux.
Les centres hospitaliers
Leur mission est d’assurer toute la gamme des soins aigus en médecine, chirurgie et obstétrique ainsi que les soins de suite et de longue durée. Le décret du 3 mars 1992 distingue les centres hospitaliers régionaux (CHR) et les centres hospitaliers. Les CHR, au nombre de 29 (dont 27 CHU) et généralement implantés dans les capitales des régions sanitaires, ont une vocation régionale liée à une haute spécialisation. La plupart d’entre eux passent convention avec l’unité de formation et de recherche de médecine et sont appelés centres hospitaliers universitaires (CHU). Les missions d’un CHU, outre les soins, sont l’enseignement, la recherche, la prévention et l’éducation sanitaire à l’égard de la population et du personnel hospitalier.
Les hôpitaux locaux
Implantés à distance des CH, ils assurent les soins médicaux courants des populations vivant en milieu rural. Ils ont une faible médicalisation et recourent de façon habituelle aux services de médecins généralistes qui y exercent à titre libéral. Ils doivent être liés par convention avec un ou plusieurs hôpitaux, notamment pour l’accès au plateau technique. Les missions des hôpitaux locaux sont précisées par la circulaire du 28 mai 2003.
Les centres hospitaliers spécialisés
Ce sont des établissements qui assurent l’hospitalisation des patients en psychiatrie.
2. Les établissement privés
1834 établissements à tarif conventionné CRAM, 466 établissements à prix de journée préfectoral, 489 établissements participant à l’exécution du service public hospitalier (dont 20 centres de lutte contre le cancer) (01/01/97).
Les établissements à but non lucratif relèvent d’associations, de congrégations, d’organismes sociaux (mutuelles ou caisses d’assurance maladie). Certains d’entre eux ont une vocation spécialisée comme les centres régionaux de lutte contre le cancer. Ces établissements sont soumis aux mêmes règles de gestion que les hôpitaux publics ; ils peuvent bénéficier des avantages accordés à ceux-ci.
Les établissements à but lucratif sont la propriété de particuliers ou de sociétés et sont autorisés à faire des bénéfices ; ils ont des règles de gestion et des modes de financement (prix de journée) différents de ceux des hôpitaux publics et des établissements à but non lucratif.
L’organisation interne de l’hôpital
Au sein d’un établissement hospitalier, on distingue les organes de décision et les organes consultatifs. Le conseil d’administration, instance délibérative aux compétences importantes mais limitativement énumérées, et le directeur, dont la compétence est générale, sont assistés par un ensemble d’instances consultatives, notamment la commission médicale d’établissement (CME), qui assure la représentation des médecins, et le comité technique d’établissement, qui réunit les représentants des organisations syndicales.
L’organisation administrative de l’hôpital a fait l’objet de nombreuses critiques dans des rapports officiels. Elle est jugée déresponsabilisante et source d’une bureaucratisation excessive de l’hôpital.
Le Plan Hôpital 2007 comprend un volet "Gouvernance hospitalière" qui tend à réformer l’organisation interne de l’hôpital. Le plan prévoit la généralisation de "l’amendement liberté", la création d’une nouvelle entité juridique - "les pôles d’activité" - en remplacement des services et départements, une modification de la composition et des compétences du conseil d’administration, une redéfinition du projet d’établissement, la création au sein de chaque hôpital d’un conseil exécutif médico-administratif, la réforme de la commission médicale d’établissement et du comité technique d’établissement.
L’ordonnance du 2 mai 2005 simplifiant le régime juridique des établissements de santé a été adoptée dans le cadre de la mise en place du Plan Hôpital 2007 et elle adapte l’organisation interne de l’hôpital en redéfinissant le rôle de ses instances. L’ordonnance prévoit que les personnels hospitaliers participent au fonctionnement de cette organisation dans le cadre des conseils de pôles où leurs représentants sont élus. Elle renouvelle le cadre de la collaboration entre centre hospitalier universitaire et université et définit également une nouvelle organisation budgétaire et comptable, en cohérence avec la réforme du financement (tarification à l’activité) des établissements de santé.
La fonction publique hospitalière
Les fonctionnaires hospitaliers relèvent depuis 1986 du statut général de la Fonction publique. Aux côtés des fonctionnaires d’Etat (Titre II) et des fonctionnaires territoriaux (Titre III), les hospitaliers partagent avec eux le Titre I (Droits et obligations des fonctionnaires) et relèvent du Titre IV posé par la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 "portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière".
Au 31 décembre 2001, la fonction publique hospitalière, telle que la définit la loi du 9 janvier 1986, compte 722 000 agents titulaires. Elle regroupe, à l’exception du personnel médical (médecins, biologistes, pharmaciens et orthodontistes), l’ensemble des emplois des établissements suivants : 
les établissements d’hospitalisation publics ; les maisons de retraite publiques ; les établissements publics ou à caractère public relevant des services départementaux de l’aide sociale à l’enfance ; les établissements publics pour mineurs ou adultes handicapés ou inadaptés ; les centres d’hébergement et de réadaptation sociale publics ou à caractère public.
L’élaboration réglementaire, le suivi statutaire et la définition des politiques de ressources humaines incombent à la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS). En vertu de l’autonomie des établissements publics de santé, la gestion de ces personnels (recrutement, notation, avancement) est totalement décentralisée et relève de la seule autorité du chef d’établissement dans la limite du respect des textes statutaires généraux et particuliers.
Institué par le décret n°2001-1347 du 28 décembre 2001, l’Observatoire national des emplois et des métiers de la fonction publique hospitalière (ONEMFPH) a pour mission de suivre l’évolution des emplois dans la fonction publique hospitalière, de contribuer au développement d’une stratégie de gestion prévisionnelle, d’apprécier l’évolution des métiers, des fonctions et des qualifications, de recenser les métiers nouveaux et leurs caractéristiques.
- Les instruments de la politique hospitalière
L’"âge d’or" de l’hôpital public a permis à la France de se doter de structures sanitaires performantes entre 1958 et 1985. Mais, avec le ralentissement de la croissance consécutive aux chocs pétroliers, les coûts croissants de la recherche médicale et le creusement des déficits des régimes sociaux, les pouvoirs publics ont utilisé, successivement ou concomitamment, différents outils pour encadrer la dynamique accélérée des dépenses d’hospitalisation et réformer les modes de financement des établissements hospitaliers publics et privés.
La politique hospitalière poursuit, dès lors, deux objectifs : organiser l’offre de soins et planifier sa répartition sur le territoire en fonction de l’appréciation des besoins sanitaires de la population, mais aussi réguler les dépenses de santé.
La régulation par la planification des équipements (cartes sanitaires, schémas régionaux d’organisation sanitaire) et des moyens techniques est complétée par la mise en oeuvre de la régulation par les coûts (enveloppe globale, puis tarification à l’activité). De même, le système d’information sur l’hôpital et les procédures d’évaluation fournissent un cadre à la régulation du système hospitalier.
La planification hospitalière
La planification sanitaire et l’encadrement des dépenses sont amorcés avec la loi hospitalière du 31 décembre 1970 qui crée la notion de "service public hospitalier" et instaure la carte sanitaire. Arrêté en 1974, ce découpage de l’espace géographique en 256 secteurs sanitaires, répartis en 21 régions, vise l’instauration d’un plateau technique minimum au sein de chaque secteur et un rééquilibrage sectoriel des équipements hospitaliers. La carte sanitaire est accompagnée d’une procédure renforcée d’autorisation visant les établissements privés pour les équipements en nombre de lits et les installations d’équipements "lourds". Les établissements publics demeurent sous le principe de l’approbation par l’autorité de tutelle des décisions de leur conseil d’administration.
La loi hospitalière du 31 juillet 1991 renforce le contenu de la carte sanitaire, développe les alternatives à l’hospitalisation et crée le schéma régional d’organisation sanitaire (SROS). La loi de 1991 prend en compte la dimension régionale en tant que référence sanitaire : le pouvoir de l’Etat en la matière est pour partie délégué aux instances régionales ou locales.
En matière de planification, la réforme issue de l’ordonnance du 24 avril 1996 institue les Agences régionales de l’hospitalisation et régionalise les budgets avec pour objectif d’améliorer la complémentarité de l’offre de soins au sein d’une même zone géographique.
A partir de 1997, le gouvernement s’attache à accompagner le mouvement de "recomposition hospitalière" qui doit déboucher sur une coopération et une recherche de complémentarité entre les établissements de santé, publics et privés. Elle s’inscrit dans le cadre des schémas régionaux d’organisation sanitaire, qui fixent pour 5 ans le cadre général d’évolution de l’offre hospitalière.
Dans le cadre du plan Hôpital 2007, l’ordonnance du 4 septembre 2003 simplifie et régionalise les démarches de planification : la carte sanitaire est supprimée, le SROS devient l’outil unique de planification, les "secteurs sanitaires" sont remplacés par des "territoires de santé", toutes les autorisations sont déconcentrées au niveau des ARH. Par ailleurs, l’ordonnance unifie les formules de coopération sanitaire entre établissements publics et privés en faisant du Groupement de Coopération Sanitaire (GCS) le cadre naturel des coopérations et des réseaux de santé.
La circulaire d’orientation du 5 mars 2004 pour les SROS de troisième génération (2005-2010) vient compléter le dispositif et précise les orientations ministérielles pour les territoires de santé, les projets médicaux de territoire, les modalités de concertation avec les établissements, les professionnels de santé, les usagers et les élus, ainsi que les modalités d’organisation des plateaux techniques et des activités de proximité.
La circulaire définit trois démarches distinctes et complémentaires en matière de territorialisation : des territoires de santé pour l’organisation de l’offre, des territoires pour la concertation avec les conférences sanitaires et des territoires de proximité pour l’accès aux soins.
Les nouveaux SROS se voient confier comme objectifs d’assurer une organisation sanitaire territoriale permettant le maintien ou le développement d’activités de proximité, et la mise en place d’une organisation graduée des plateaux techniques.
Le financement des dépenses hospitalières
En 1983, un système d’enveloppe globale est institué pour l’hospitalisation publique, la dotation globale de financement. Cette enveloppe annuelle de dépenses, fixée a priori pour chaque hôpital, se substitue à la tarification au prix de la journée, jugée inflationniste. Le système de l’enveloppe dite "globale" oblige chaque hôpital à s’attacher avant tout à ne pas dépasser les crédits qui lui sont attribués par la caisse pivot dont il dépend.
Dans le domaine de l’hospitalisation privée, une première tentative de régulation des dépenses est entreprise en 1974, avec le classement des cliniques. L’objectif est de provoquer une remise en ordre tarifaire en ajustant le niveau des prix de journée en fonction des catégories de classement. Avec l’introduction, au début des années quatre-vingt-dix, de l’objectif quantifié national (OQN), les cliniques se voient fixer un objectif annuel en taux d’évolution, les écarts constatés faisant l’objet d’une régularisation sur le taux d’évolution de l’année suivante.
L’ordonnance du 24 avril 1996 portant réforme de l’hospitalisation publique et privée jette les bases d’un nouveau système de contraintes. Elle instaure une régulation par les coûts fondée sur les lois annuelles de financement de la Sécurité sociale et l’Objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM). L’ordonnance prévoit que le montant de l’ensemble des dépenses des caisses d’assurance maladie de l’année donnée résultera de l’application au niveau de l’Ondam de l’année précédente d’un taux d’évolution annuel. L’ordonnance renforce la dimension régionale de la référence sanitaire contenue dans la loi du 31 juillet 1991 puisque le montant total des dépenses hospitalières pour le secteur public est réparti en dotations régionales. L’objectif quantifié national pour le secteur privé fait l’objet d’un accord annuel national d’évolution des tarifs qui est ensuite décliné en accords régionaux.
La loi du 27 juillet 1999 permet le lancement d’une expérimentation, à compter du 1er janvier 2000 et durant cinq ans, de nouveaux modes de financement des établissements de santé, publics ou privés, fondés sur une tarification à la pathologie. Cet objectif est repris par le plan Hôpital 2007 qui prévoit une réforme du financement des activités MCO (Médecine, Chirurgie, Obstétrique). La tarification à l’activité doit s’appliquer dans tous les établissements quelles que soient les modalités des activités de soins (hospitalisation avec ou sans hébergement, hospitalisation à domicile, consultations et soins externes). L’objectif est de procéder à un financement mixte, distinguant : les missions d’intérêt général (dépenses liées à la recherche ou à l’enseignement, par exemple) qui seront financées par une dotation et les missions de soins, qui ont vocation à être financées directement à l’activité.
Dans un autre domaine, le plan Hôpital 2007 prévoit un plan de soutien à l’investissement hospitalier de 6 milliards d’euros sur 5 ans et l’ordonnance de simplification administrative autorise des modalités innovantes de réalisation.
Le système d’information sur l’hôpital
Le système d’information sur l’hôpital est principalement constitué, d’une part, de répertoires et de fichiers statistiques, et, d’autre part, du PMSI.
Le Fichier d’identification national des établissements sanitaires et sociaux (FINESS) recense l’ensemble des établissements et équipements sanitaires et sociaux autorisés et installés. Le répertoire ADELI enregistre les membres des professions réglementées par le code de la santé publique. Principalement utilisé pour identifier les professionnels installés en ville, il est également utile pour identifier ceux qui exercent à l’hôpital. La Statistique Annuelle des Etablissements de santé (SAE) recense l’activité et les personnels des établissements de santé publics et privés ainsi que les moyens de production humains et matériels utilisés. Cette statistique a été refondue à partir de 1999 pour tenir compte de la généralisation du PMSI.
Autorisé par une circulaire du 5 août 1986, le Programme de médicalisation du système d’information (PMSI) consiste en un recueil d’informations administratives et médicales sur chaque séjour de patient effectué dans un établissement de santé. La totalité des séjours est classée en un nombre limité de groupes de séjours présentant une similitude médicale et un coût voisin (les GHM : groupes homogènes de malades). Par ailleurs, grâce à la comptabilité analytique détaillée d’une quarantaine d’établissements, un coût moyen, exprimé en ISA (indice synthétique d’activité), est calculé pour chaque GHM. Pour chaque région et pour chaque établissement, sont calculés le nombre de points ISA produits et la valeur moyenne du point ISA. La valeur du point ISA constitue un indicateur global de productivité des établissements de santé.
L’accréditation (certification) des établissements de santé
Introduite au sein du système de santé français par l’ordonnance du 24 avril 1996 et par le décret n° 97-311 du 7 avril 1997, la procédure d’accréditation a pour objectif de s’assurer que les établissements de santé développent une démarche d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins délivrés aux patients. Cette procédure, initialement conduite par l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES), est désormais prise en charge par la Hauté autorité de santé. La loi du 13 août 2004 qui crée la Haute autorité introduit aussi un changement de vocable : la "certification" des établissements de santé remplace "l’accréditation" (qui est réservée à l’accréditation des médecins et équipes médicales).
L’article L. 6113-3 du code de la santé publique prévoit que la procédure d’accréditation "conduite par la Haute Autorité de santé, vise à porter une appréciation indépendante sur la qualité d’un établissement ou, le cas échéant, d’un ou plusieurs services ou activités d’un établissement, à l’aide d’indicateurs, de critères et de référentiels portant sur les procédures, les bonnes pratiques cliniques et les résultats des différents services et activités de l’établissement."
L’ANAES a d’abord opté pour une démarche d’accréditation centrée sur la qualité du fonctionnement logistique de l’hôpital et de la prise en charge du malade, à l’exclusion des pratiques cliniques, c’est-à-dire de la qualité de l’acte médical lui-même. Une communication en Conseil des ministres du 5 mars 2003 indique que la procédure d’accréditation doit évoluer dans le sens d’une plus grande médicalisation des critères. Le rythme auquel les établissements doivent obtenir puis renouveler leur accréditation est également accéléré.
Par ailleurs, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 a créé la Mission Nationale d’Expertise et d’Audit Hospitaliers (MEAH). Les missions conduites par la MEAH vise à faire émerger une meilleure organisation des activités hospitalières. Son programme de travail annuel est arrêté par le ministre de la Santé.
- L’hôpital face à de nouveaux défis
Les grandes lois hospitalières de 1970, de 1991 et les ordonnances de 1996 ont introduit les critères économiques dans les choix et les orientations des politiques hospitalières. A l’objectif qui consiste à assurer les meilleures qualité et sécurité des soins pour tous répond celui de la maîtrise des dépenses de santé.
L’opinion publique a été périodiquement alertée par les fermetures d’établissements publics ou privés, la réduction du nombre de lits, les reports d’interventions coûteuses ou encore les transferts de patients vers d’autres établissements. Des tensions de plus en plus vives affectent le monde de la santé et l’hôpital public en particulier : difficultés d’application des 35 heures, manque d’effectifs, judiciarisation accrue, retards dans l’accueil des patients, restructurations constestées...
La mission Hôpital 2007 identifiait cinq dysfonctionnements majeurs responsables de la crise de l’hôpital : 
"Les directeurs ploient sous les textes, règlements et autres contraintes sécuritaires. Les médecins s’inquiètent de la bureaucratie, de l’augmentation des poursuites, du manque de personnel soignant, de l’insuffisance d’investissement en matériels et plus généralement d’une pénurie qu’ils n’ont pas créée et qu’ils doivent gérer. Les personnels hospitaliers qui se dévouent au quotidien ont pris de plein fouet la réglementation des trente cinq heures qui n’a fait qu’aggraver une situation déjà précaire. L’absence de prise en compte de la pénibilité et de la responsabilité dans les rémunérations est régulièrement évoquée. Les malades et leurs familles se plaignent d’une absence de prise en charge globale de leur cas, en insistant sur les difficultés d’information qu’ils rencontrent, sur les délais d’attente aux urgences et sur la pauvreté des établissements de soins de suite et de long séjour."
On s’attardera sur la démographie médicale, la réduction du temps de travail à l’hôpital, le cas particulier des urgences et sur la lutte contre les infections nosocomiales. Sur la question des droits des patients, on se reportera au dossier de la Documentation française "Les droits des malades".
La démographie médicale
Alors que le nombre de médecins a fortement augmenté en un siècle, de récents rapports et publications laissent entrevoir une forte diminution du nombre de médecins d’ici 2020 du fait du vieillissement de la profession et des mesures limitant le nombre d’étudiants en médecine (numerus clausus).
De plus, on constate l’apparition d’une crise des vocations, différenciée suivant les spécialités, les secteurs et les régions. Si le taux global de vacance des postes de praticiens à temps plein atteint 18%, ce taux est beaucoup plus élévé dans les régions Picardie, Champagne-Ardenne, Auvergne, Nord Pas de Calais, Basse Normandie et Lorraine.
De même, la crise des vocations est remarquable dans certaines disciplines (obstétrique, anesthésie, chirurgie notamment). De plus en plus, les étudiants réussissant le concours de l’internat délaissent la chirurgie et choisissent en priorité des spécialités médicales, jugées plus rémunératrices et moins exigeantes.
Le rapport Berland propose ainsi un relèvement progressif du numerus clausus à 8000 d’ici 2007 et aussi l’intégration de 2 à 3000 praticiens à diplôme hors Union européenne. Pour aider à la régulation de la démographie médicale, un Observatoire national de la démographie des professions de santé a été installé le 11 juillet 2003.
La réduction du temps de travail à l’hôpital
La réduction du temps de travail à l’hôpital est prévue par deux protocoles d’accord : 
le protocole du 27 septembre 2001 concerne la fonction publique hospitalière, le protocole du 22 octobre concerne les personnels médicaux. Pour ces derniers, il s’agit d’une part d’intégrer l’évolution de la législation française mais aussi de prendre en compte les dispositions de la directive européenne 93/104 qui définit le temps de travail (intégration du temps de garde dans le temps de travail et respect d’un plafond hebdomadaire).
Des difficultés dans la mise en oeuvre de la RTT ont été constatées dans les établissements de santé, notamment en raison de l’ampleur des réorganisations à conduire et de l’importance des recrutements à effectuer dans un contexte de démographie médicale tendue. Une mission nationale d’évaluation de la RTT dans les établissements de santé, présidée par M. Angel Piquemal, a ainsi été constituée. Dans son rapport, la mission souligne l’attachement des personnels à la RTT qu’ils considèrent "comme un acquis sur lequel il ne saurait être question de revenir". Elle estime que la réduction du temps de travail a servi de « révélateur d’une crise du fonctionnement interne des établissements ».
Les conclusions de la mission ont conduit à l’adoption de mesures d’assouplissement pour les personnels médicaux et à la signature d’un protocole d’adaptation pour la fonction publique hospitalière.
Les urgences médicales
Depuis leur création au milieu des années 60, les services d’accueil des urgences ont connu une croissance soutenue et régulière de leur activité. En 2000, les services d’accueil des urgences ont enregistré 13 millions de passages (dont 90% pour le secteur public) contre 7,2 millions de passages en 1990.
Cette évolution indique que de nouvelles fonctions sont assumées par les urgences : développement d’un mode d’accès spécifique aux soins hospitaliers, réponse à des besoins non satisfaits, notamment pour la prise en charge des populations à faible niveau de ressources, substitution partielle à la médecine de ville. Ainsi, les motifs de fréquentation des urgences évoqués par les patients vont du souhait de bénéficier du support d’un plateau technique, à la gratuité apparente des soins offerts par l’hôpital en passant par la méconnaissance des possibilités offertes par la médecine libérale.
En conséquence, les urgences hospitalières sont régulièrement engorgées et les services confrontés à un niveau de charge structurellement tendu. La croissance de la fréquentation explique, pour partie, l’alongement des files d’attente, mais les difficultés des urgences ont des causes multiples. Les réponses à la crise des urgences doivent prendre en compte l’organisation et les effectifs des services, mais aussi l’amont (avec l’orientation et la prise en charge des patients) et l’aval des urgences (avec l’hospitalisation des malades dans des lits de suite). Le Plan urgences présenté par la DHOS en octobre 2003 tente de traiter l’ensemble de ces éléments.
Parallèlement, pour améliorer la permanence des soins, le décret du 7 avril 2005 modifie les dispositionns qui introduisaient la notion de volontariat pour les gardes dévolues aux médecins non hospitaliers.
Les infections nosocomiales
Les infections nosocomiales suscitent des craintes croissantes chez patients et soignants : les premiers s’interrogent sur le risque de contracter une maladie lors d’une hospitalisation, les seconds redoutent une judiciarisation grandissante de leur profession. La mise en examen, en décembre 2003, de l’Assistance Publique - Hôpitaux de Paris et de six de ses médecins a relancé la polémique sur ce phénomène qui concerne 500 à 800 000 patients chaque année.
En 1988, un décret crée les Comités de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) dans les établissements publics de santé. Pour soutenir l’action de ces instances hospitalières, des structures inter-régionales et nationales de coordination et de conseil sont créées en 1992 : le Comité technique contre les infections nosocomiales (CTIN) et les comités de coordination de lutte contre les infections nosocomiales (CCLIN). Le décret 99-1034 du 6 décembre 1999 impose la présence d’un CLIN dans chaque établissement ainsi qu’une équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière. Une circulaire DGS / DHOS du 29 décembre 2000 précise le dispositif de lutte contre les infections nosocomiales (missions des CLIN, composition des équipes d’hygiène hospitalière - 1 infirmier pour 400 lits, un médecin ou un pharmacien pour 800 lits).
Le Code la santé publique (article L6111-1) inscrit, parmi les missions de tous les établissements de santé, l’organisation de la lutte contre les infections nosocomiales, ce qui implique que les cliniques doivent mettre en place un CLIN à l’instar des établissements publics. Il prévoit également la mise en place d’un système permettant d’assurer la qualité de la stérilisation des dispositifs médicaux et il pose le principe du recueil et du signalement de certaines infections nosocomiales.